災害状況報告用紙
連絡先：Tel・Fax （０５３）４３５−２７５６・２７５７ （０５３）４３５−２８５３ E-mail：saigai@hama-med.ac.jp
| 透析施設名 | ( ） | 報告者 | （ ） |
| 被害状況 | （ あり ・ なし ） | ||
| ＊被害有りの施設 | |||
| 患者を受け入れて欲しいか？ | （ 欲しい ・ 欲しくない ） | ||
| 外来透析患者数 | （ 名） | ||
| 入院透析患者数 | （ 名） | ||
| 他施設へのスタッフ派遣 | （ 可能 ・ 不可能 ） | ||
| 可能な場合は・・・ | 看 護 師 | （ 名 ） | |
| 臨床工学技士 | （ 名 ） | ||
| 他施設からのスタッフ派遣 | （ 必要 ・ 不要 ） | ||
| 必要な場合は・・・ | 看 護 師 | （ 名 ） | |
| 臨床工学技士 | （ 名 ） | ||
| ＊被害無しの施設 | |||
| 患者受け入れは出来るか？ | （ 可能 ・ 不可能 ） | ||
| 外来透析患者数 | （ 名） | ||
| 入院透析患者数 | （ 名） | ||
| 他施設へのスタッフ派遣 | （ 可能 ・ 不可能 ） | ||
| 可能な場合は・・・ | 看 護 師 | （ 名 ） | |
| 臨床工学技士 | （ 名 ） | ||
| 他施設からのスタッフ派遣 | （ 必要 ・ 不要 ） | ||
| 必要な場合は・・・ | 看 護 師 | （ 名 ） | |
| 臨床工学技士 | （ 名 ） | ||